Неврологический мониторинг и клинико-лучевые сопоставления при дислокации мозга

Параллельно с очаговыми неврологическими нарушениями, связанными с наличием объемного патологического очага, при дислокации развиваются и общемозговые явления, обусловленные нарастающей внутричерепной гипертензией.
Клиническая картина дислокационного синдрома и поражения сосудов головы может развиваться на фоне локальных проявлений основного острого и хронического патологического процесса. И только на более поздних стадиях заболевания, при развитии коматозного состояния, клинические проявления основного острого патологического процесса могут не наблюдаться, и выявляется поражение сосудов головы, а также другие общемозговые патологические признаки.

При поперечной (боковой) дислокации полушарий мозга и, прежде всего, под фалькс (рис. 1, 2, 3) клинически в первую очередь выступают:

симптомы расстройства высшей нервной деятельности;
психические расстройства;
выпадение сознания;
эпилептические припадки;

фронтальная проекция МРТ головного мозга опухоль правого полушария мозга аксиальная проекция МРТ головного мозга с опухолью глубоких отделов правого полушария мозга
Рис. 1. МРТ головного мозга во фронтальной (а) и аксиальной (b) проекциях: опухоль глубоких отделов правого полушария с распространением в левое полушарие. Поперечное смещение срединных структур справа налево

Contents[Hide]

- - 0.1. Клинически в первую очередь при сохранности сознания пациента проявляются:
    - - 0.1.1.1. При височно-тенториальном (рис. 4) и мозжечково-тенториальном (рис. 5) вклинениях появляются глазодвигательные нарушения:
    - 0.1.2. На ЭКГ регистрируются:
  - 0.2. Возникают такие симптомы как:
- 1. Целью неврологического осмотра является:
  - 1.1. План неврологического осмотра включает:

Клинически в первую очередь при сохранности сознания пациента проявляются:

расстройства психики, иногда с галлюцинациями или делириоподобными состояниями;
психомоторное возбуждение, которое может быть, как при сохраненном, так и нарушенном сознании;
адинамия;
акинезия;
онейроидное состояние.

Грозным симптомом при таком виде вклинения являются эпилептические припадки (вследствие вовлечения в процесс поясной извилины – рис. 2).

a. аксиальная МРТ головного мозга при менингиоме крыльев основной кости слева b. фронтальная МРТ головного мозга при менингиоме крыльев основной кости слева

Рис. 2. МРТ головного мозга в аксиальной (а) и фронтальной (b) проекциях при менингиоме крыльев основной кости слева (а) и глиоме глубоких отделов левого полушария. Смещение поясной извилины под фалькс

a. фронтальная МРТ головного мозга при массивной конвекситальной менингиоме слева b. аксиальная МРТ головного мозга при массивной конвекситальной менингиоме слева

Рис. 3. МРТ головного мозга во фронтальной (а) и аксиальной (b) проекциях при массивной конвекситальной менингиоме слева с интраоссальным ростом. Поперечная дислокация головного мозга слева направо

Обычно их возникновение сопровождается или предшествует углублению нарушения сознания – так называемый «светлый промежуток», генез которого до сих пор вызывает дискуссии.
В свое время эту мысль хорошо сформулировал известный нейрохирург Джефри Джефферсон (G.G. Jefferson, 1886–1961) – американский нейрохирург английского происхождения, именем которого названы описанные им синдромы функциональной децеребрационной ригидности, рваного отверстия при аневризме внутренней сонной артерии и перелом С1-позвонка: «Мы не знаем, что такое сознание, но хорошо знаем, что такое его нарушения». Нарушения сознания обусловлены, согласно современным представлениям, утратой активирующего влияния расположенной в среднем мозге ретикулярной формации (ретикулярная формация).

При височно-тенториальном (рис. 4) и мозжечково-тенториальном (рис. 5) вклинениях появляются глазодвигательные нарушения:

горизонтальный, ротаторный, вертикальный нистагмы;
разностояние глазных яблок (симптом Гертвига-Мажанди);
частичный или полный парез взора вверх или в стороны или полная неподвижность глазных яблок;
ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет;
другие отклонения.

a. фронтальная МРТ головного мозга при височно-тенториальной дислокации b. фронтальная МРТ головного мозга при височно-тенториальной дислокации

Рис. 4. МРТ головного мозга во фронтальной проекции при височно-тенториальной дислокации

a. сагиттальная МРТ головного мозга при мозжечково-тенториальной дислокации b. фронтальная МРТ головного мозга при мозжечково-тенториальной дислокации

Рис. 5. МРТ головного мозга в сагиттальной (а) и фронтальной (b) проекциях при мозжечково-тенториальной дислокации

Одностороння пирамидная недостаточность, возникшая при остром объемном процессе (синдром ножки мозга Керногана), переходит в двустороннюю, что указывает на вовлечение в патологический процесс и второй ножки.

Клиника этих видов дислокаций во многом зависит от того, кровоснабжающие какую зону мозга артерии компримированы в тенториальное отверстие. Так, например, компрессия сосудов, идущих к базальным ганглиям экстрапирамидной системы, приводит к нарушению регуляции мышечного тонуса сначала в виде повышения тонуса разгибателей, появления симптомов зубчатого колеса.

Затем развивается горметония, мышечная ригидность и, как следствие, мышечная атония, свидетельствующая о возникновении разобщения среднего мозга с вышележащими отделами. Диэнцефальные расстройства выявляются в виде тахикардии, которая сменяет брадикардию.

На ЭКГ регистрируются:

различные формы аритмии;
инфарктоподобная ишемия;
прочие патологии, имеющие функциональный характер, вторичный по отношению к церебральной патологии и регрессирующий при ликвидации острого периода.

Возникают такие симптомы как:

тахипноэ;
гипертермия (у ряда пациентов до 39–40°С);
гиперемия и сальность кожных покровов;
угнетенность сознания у пациентов, вплоть до комы различной степени выраженности.

Смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (рис. 6) клинически протекает наиболее тяжело.

a. аксиальная МРТ головного мозга при смещении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие b. фронтальная МРТ головного мозга при смещении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие

Рис. 6. МРТ головного мозга в аксиальной (а) и фронтальной (b) проекциях при смещении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

При этом страдают жизненно важные центры и в первую очередь центры дыхания и кровообращения.

Возникают нарушения дыхания центрального генеза разной степени, что зависит от темпа развития, степени и длительности вклинения.
Эти нарушения выявляются в тахипноэ (в начале процесса), которая затем перерастает в более глубокие формы патологии, вплоть до дыхания Чейна-Стокса, Биота, терминальных типов и апноэ.

Параллельно с нарушением дыхания нарастает и глубина нарушения сознания, развиваются анаболические расстройства. Грубо нарушается глотание, снижается или исчезает глоточный рефлекс с развитием бульбарного синдрома. Снижается сосудистый тонус, развивается артериальная гипотензия.

Неврологический осмотр – базис нейромониторинга пациентов и пострадавших с заболеваниями и повреждениями головы, сопровождающихся явлениями дислокации головного мозга.

Целью неврологического осмотра является:

выявление угрожающих жизни состояний;
динамический контроль клинической картины;
оценка проводимой терапии.

Преимуществами являются доступность, экономическая целесообразность и высокая информативность.

Оценка неврологического статуса в отделении нейрореанимации (отделение реанимации и интенсивной терапии, блок интенсивной терапии) является средством обратной связи с пациентом. Согласно протоколам ведения пациентов в отделении нейрореанимации, неврологический осмотр должен проводиться с интервалом в 1 час. Традиционный целенаправленный неврологический осмотр позволяет в течении 3–10 минут сформулировать топический диагноз и оценить динамику общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

План неврологического осмотра включает:

оценку сознания (реакция на обращенную речь, выполнение инструкций);
реакции на болевые и струйное раздражение лица и роговиц;
исследование стволовых рефлексов (по уровням);
рефлекторно-двигательной сферы с оценкой дислокационной и менингеальной симптоматики.

Необходимо при осмотре пациента представлять, какие анатомические отделы мозга могут быть «заинтересованы» в том или ином патологическом процессе (рис. 7).
Схема головного мозга по анатомическим отделам в сагиттальной проекции
Рис. 7. Схема головного мозга по анатомическим отделам в сагиттальной проекции

Следует учитывать:

положение пациента в постели (активное, пассивное, вынужденное, наличие патологических поз);
показатели гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений);
дыхательные расстройства;
температурную реакцию;
гомеостатические сбои.

Неврологический осмотр должен учитывать общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику. Необходимо помнить, что феномен Кушинга (сочетание артериальной гипертензии, брадикардии, диспноэ с нарушением сознания) указывает на повышение внутричерепное давления.
Состояние сознания и уровень его нарушения – первое, на что обращает внимание врач при осмотре пациента. Уровень сознания оценивается по степени его бодрствования и сохранности реакций на внешние раздражения и стимулы. Основная причина нарушений бодрствования – выключение активирующего влияния ретикулярной формации в стволе головного мозга (рис. 8).
Схема активирующего влияния ретикулярной формации
Рис. 8. Схема активирующего влияния ретикулярной формации.
Обозначения: 1 – восходящая активирующая ретикулярная формация; 2 – гипоталамус; 3 – таламус; 4 – кора большого мозга; 5 – мозжечок; 6 – продолговатый мозг; 7 – мост; 8 – средний мозг

В результате различных видов дислокации головного мозга и ущемления в тенториальное отверстие и/или большое затылочное отверстие возникает поражение восходящей активирующей ретикулярной формации и нарушения ее связей с корой большого мозга.